65歳を超えている人の場合、手術後に人が変わるリスクがあります。研究によって、65歳以上の人口の少なくとも4分の1、場合によっては半分が、術後せん妄、つまり思考や行動に突然の変化を引き起こす深刻な病状に苦しんでいることが分かっています。

手術によるストレスや外傷が原因なのか、それとも麻酔の効果が消えないことが原因なのかは不明ですが、研究者らは、この症状に苦しむ可能性が高い人を特定するのに役立ついくつかの危険因子を発見しました。

せん妄は手術の最も一般的な合併症ですが、最近まであまり真剣に受け止められていませんでした。しかし研究者らは、長引く神経・精神症状との関連性を考慮すると、さらなる研究は避けて通れないと考えています。

広がる懸念

せん妄は、認知症、うつ病、精神病などの症状にも症状が現れるため、多くの原発性精神疾患と間違えられやすいです。 症状は患者ごとに、また時間の経過とともに変動する場合もあります。

査読制の医学雑誌「米国医師会雑誌（JAMA）」 掲載のレビュー記事では、65 歳以上の患者の最大65%が心臓以外の手術後にせん妄を経験し、10%が長期の認知機能低下を発症すると指摘しています。せん妄は入院期間の延長、人工呼吸器の使用日数の増加、身体機能および認知機能の低下につながる可能性があります。退院後であっても、進行性の認知機能低下、認知症、死亡のリスクが増加し、身体機能の低下および心の健康が損なわれる可能性があります。

今年初めに「JAMA Internal Medicine」に発表された研究結果によると、外科手術後72か月間モニタリングされた560人の高齢患者において、術後せん妄は認知機能低下が40％加速することと関連していました。

世界脳健康評議会は、せん妄は医療上の緊急事態として認識されるべきだと警告しました。同評議会は、病中や手術中の脳の健康維持に関する2020年の報告書で、米国ではせん妄と関連する合併症による被害額が推定毎年1,640億ドルに達していると指摘しています。

しかし、せん妄についてよく理解し、予防可能であることを知っている人はほとんどいません。1,737人の麻酔科医を対象とした調査では、術後のせん妄やその他の認知障害のリスクについて患者と定期的に話し合っていると報告した医師はわずか4分の1程度でした。

この問題に対する認識が高まるにつれ、いかに患者を守るかについての関心が高まっています。

カリフォルニア州の麻酔科医アンソニー・カーヴェ氏は大紀元に対し、「術後の認知障害後に、高齢者がいかに正常な意識を取り戻せるかが大きな関心事となっている」と語りました。「せん妄を防ぐ方法はわかりません。しかし私たちは、どのような人が術後に異常をきたし、長期間あるいは残りの人生をずっとその状態で過ごすか予測するのに役立ついくつかの変数を知っています。このような症状は非常に恐ろしいものです。誰も意識がぼんやりしたままになりたくはありません。」

術後せん妄の危険因子

多くの場合、手術後にせん妄に苦しむ人は、診断されていなくても手術前から認知障害を抱えています。しかし、既知の危険因子は他にもたくさんあります。

麻酔科学の学術誌「Anesthesia & Analgesia」が2022年に発表した研究レビューの著者らは次のように書いています。

「年齢を重ねるにつれて、人間の脳には多くの変化が起こり、その結果、患者は周術期のストレスに対する耐性が低下し、高齢者は周術期の神経認知障害にかかりやすくなる」。

周術期とは、手術の直前、手術中、手術後の期間を指します。

せん妄の既知の原因の1つは、オピオイドの使用です。一般に、痛みの軽減を目的に麻酔混合物の一部として手術中に投与したり、手術後に長引く痛みを緩和するために投与されます。難しいのは、手術中および手術後の強い痛みの放置によっても、せん妄のリスクが高まることです。

薬物療法に関する学術誌「Drugs & Aging」に2017年に掲載されたレビュー記事では、8種類のオピオイドの使用について評価した6つの研究を調べたところ、せん妄のリスクを軽減する上でより安全性が高いと言えるオピオイドは存在しないことが判明しました。

年齢や手術の種類など、制御できない要因もリスクを複雑にしています。 米国医師会によれば、60 歳以上の人、および整形外科手術や心臓手術といった緊急性が高く、より長時間にわたり鎮静剤の使用が必要となるような手術を受ける人は、せん妄のリスクが高くなるとのことです。

その他の危険因子には、認知力低下、虚弱、栄養不良、アルコール使用障害（アルコール依存症）、うつ病、管理されていない糖尿病、併存疾患などが含まれます。こうした危険因子に該当する患者をふるい分けることは、外科医や麻酔科医がせん妄のリスクを下げるために事前リハビリテーションが必要な患者を判断するのに役立ちます。

せん妄と麻酔との関連性

せん妄は、複数の薬を使用している患者においてより一般的に見られます。手術では、ほとんどの場合、痛みに対して投与される薬剤に加えて、麻酔薬や予防的な抗生物質が使用されます。麻酔の役割を理解するために、さまざまな研究が試みられています。

米国麻酔科医協会のマット・ハッチ医師は大紀元に対し、「せん妄は軽視できません。 人間の体にこれだけ複雑な臓器系があるため、リスクは深刻になる可能性があります」と語りました。

麻酔薬は、手術中に患者を生きたまま昏睡状態におくという効用においては安全性が証明されています。しかし、人間の心の脆弱性や健康状態、その他の要因によって複雑化する先天的なリスクが存在します。

「高齢者の脳に対する麻酔のリスクを最小限に抑えることは、80代半ばから後半、90代、そして時には100歳に達する高齢の患者を診ているときに、私が心配していることです」とハッチ博士は言います。

長期の経過観察を含む大規模な研究は、全身麻酔を使用した場合には術後せん妄のリスクが内在していることを示唆しています。ただ、経過観察の期間が短い小規模な研究では関連性を見出せないものもあります。

たとえば、2022年に発表されたメタ分析は18件の臨床試験を調査し、全身麻酔を使用した場合と比較して、局所麻酔がせん妄のリスクを53%低下させることを明らかにしました。 この分析はイタリア麻酔学会の学会誌に掲載されました。

一方、同年に発表された950人の患者を対象としたランダム化臨床試験では、局所麻酔を受けた患者と全身麻酔を受けた患者において、股関節手術後に発症するせん妄に有意差は見られませんでした。

他の研究で矛盾する結果が出ていることは、鎮静剤の量または種類が影響を及ぼしている可能性があることを示唆しています。

大きな手術による術後せん妄のリスクがある患者655人を対象としたランダム化臨床試験では、軽い麻酔を受けた患者は深く麻酔をかけられた患者よりも術後せん妄の発生率が低いことが判明しました。患者は1年間、せん妄と認知障害について評価され、試験の結果は、2021年に麻酔学に関する月刊医学雑誌「British Journal of Anesthesia」に掲載されました。

2021年に「Anesthesiology」誌に発表された小規模な研究では、腰椎固定術を受けた患者の術後せん妄を調べました。 患者は術後数日の間に評価が行われましたが、全身麻酔を受けた患者と対象を絞った鎮静を受けた患者の間に有意差は見つかりませんでした。 患者に対する長期の経過観察は行われませんでした。

他の研究ではさまざまな薬が検討されています。デクスメデトミジンは、手術中に患者を眠らせ、他の薬の必要性を減らすために投与される高価で強力な鎮静剤です。下肢の整形外科手術を受ける健康な高齢者732人を対象とした研究で、プロポフォールよりも術後せん妄の発生率が低いことが示されました。プロポフォールの作用機序は十分に理解されていません。 この結果は2023年「Anesthesiology」誌に掲載されました。